2019 문화특화지역조성사업 <말하는 김해, 듣는 김해>

시 민 열 린 포 럼 신 청 서

신청정보	성 명				지원형태	접수번호
	주민등록번호	123456 – 1XXXXXX 생년월일 6자리, 뒤 1자리만 개제			□ 직접지원 □ 개인계약	(공란)
	주 소	(우: )
	핸 드 폰		전화번호
	이 메 일
회의내용	회 의 명
	주 제
	목적 및 신청의도	(간략하게 작성, 계획서에 세부적인 내용 작성)
	회의장소		회의일시	7월 14일, 14:00~16:00(2시간)
	참여인원	15명	참여대상	00동 주민, 김해 시민, 청소년 등
	홍보방법
지원사항	□ 퍼실리테이터 □ 다과 □ 임차(노트북, 회의장소 등) □ 홍보물 □ 기타 ( ) ※필요한 사항에 모두 □ 체크해주세요
유의사항	- 신청자 1인, 한번 지원 (중복지원 불가, 포럼 1개당 최대 60만원까지 지원가능) - 주소지 김해시에 거주하는 개인만 지원 가능 - 포럼 참여자 7명 이상 확보되어야함 - 김해시민들과 공유할 수 있는 공적인 목적의 의제여야 함 - 서류 선정 과정을 거쳐 최종 확정됨 (개별 통보) - 서류 선정 후 포럼 진행 사항 협의 필수 - 포럼 완료 후, 결과보고서 및 진행사진 제출 필수 - 신청서 양식 등에 허위기재, 기재착오, 구비서류 미비 또는 미제출 등으로 인한 불이익은 지원자의 책임으로 함 - 순수 포럼 진행이 아닌 학원, 종교, 영리 기관 등과 관련 있는 행사는 제외 ※ 파랑색 글자 색은 삭제하고 검정색으로 변경하여 작성하여 제출
2019년 월 일 신청자명 : (인) (재)김해문화재단 대표이사 귀하

2019 문화특화지역조성사업 <말하는 김해, 듣는 김해>

시 민 열 린 포 럼  계 획 서

1. 포럼개요

○ 회 의 명 : (시민 대상의 포럼임을 고려한 제목으로 작성요망)

○ 주    제 : (공적 목적의 주제가 확실하게 드러나야 함)

○ 일    시 : 2019년 X월 XX일(목) XX시 ~ XX시 (X시간)

○ 장    소 :

○ 주요의제

-

-

○ 참여대상 : (구체적으로 기재)

○ 참 여 자 : 총  명 (모집인원을 기준으로 작성. 최소 7명 이상 참여해야함)

2. 목적 및 신청의도

○

○

○

※ 본 사업에 참여하고자 하는 전체 주제를 설명하고, 목적, 기획의도, 방향성 등 제안하는 사업에 대해 구체적으로 작성하세요.

3. 추진일정

○

○

○

예)  ○ 9월 1주 : 포럼실행 준비회의

○ 9월 2주 : 다과구입, 임차

○ 9월 2주 ~ 4주 : 참가자 모집

○ 9월 00일  : 포럼 진행 및 완료

○ 9월 5주 ~ 10월 1주 : 회의 결과보고서 작성 및 제출

시간	주요 내용
11:00-11:20(20‘)	･ 회의시작 및 아이스브레이킹
11:20-12:00(40‘)	･ 의제 1 : ooo에 대해 어떻게 생각하나요?
12:00-12:40(40‘)	･ 의제 2 : ooo 해소할 수 있는 방법 논의
12:40-13:00(20‘)	･ 결과 나누기 및 포럼 마무리

4. 세부내용

5. 참여자 모집 및 홍보 계획

○ 참여자 모집(참여) 방법

-

-

예) - 구글폼 신청

- 신청서 이메일 제출

- 개인전화 또는 유선

○ 홍보방법

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예) - 아파트 내 현수막 게시 (3개 장소)

- SNS 네트워크 홍보 ( ooo 네트워크 카카오톡, 페이스북, 인스타그램 게시물 홍보)

6. 소요예산

○ 총           원

비 목	세목	산출내역	예산액(원)	참고
인건비	퍼실리테이터	○ 퍼실리테이터 80,000원 × 2명 = 160,000원 (일반강의 강사수당 5급 기준 준용)	160,000	※ 지방자치 인재개발원 <2019년 강사수당 및 원고료 지방자치인재개발원 <2019년 강사수당 및 원고료 등 지급기준>따름
	소 계		160,000
운영비	임차료	○ 장소임차 진영한빛도서관 대관 1시간 = 50,000원 ○ 노트북, 마이크 등 임차 = 50,000원	100,000	※ 김해시공공시설 예약서비스 등 각 장소에 해당하는 자료참조
	재료비	○ 사무용품(유성매직, 크레파스, 포스트잇) = 50,000원	50,000	※퍼실리테이션 및 포럼 진행에 필요한 사무용 각종 소모품 / 소모성 소규모 비품구입, 쓰레기봉투
	홍보물	○ 현수막 70,000원×1장 = 70,000원 ○ X배너 40,000원×2장 = 80,000원	150,000
	다과비	○ 음료 30,000원 ○ 과자 및 티백류 57,200원	87,200
	소 계		387,200
원천세	기타 소득세	○ 8.8%	52,800	※직접지원의 경우 예산액 제외, 제반사항 상세히 기재
합 계			600,000

- 파란색 글씨의 예시 참고하여 예산작성

퍼실리테이터 자격증 소지시 강사수당	→	나. 퍼실리테이터 수당참조
퍼실리테이터 자격증 미소지시 강사수당	→	가. 일반강의 강사수당 5급 기준 참조

- 지방자치 인재개발원 <2019년 강사수당 및 원고료 등 지급기준> 별도 첨부

- 최대 60만원까지 (원천세 포함)

- 계약이 아닌 재단 직접 지원의 경우 예산액을 제외하고 산출 내역에 자세한 항목과 수량 작성

7. 기타 사항

○

○

※ 기타 요청사항 및 특이사항이 있을 경우 작성

개인정보보호를 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 개인정보 수집, 이용, 제공 동의란에 서명하시기 바랍니다.

❚ 개인정보 수집·이용

필수수집항목	수집목적	보유 및 이용기간
성명, 성별, 사진, 주소, 주민등록번호	- 신청서 심사, 선정 및 관련 홍보 - 계약관련 및 지출 등	5년간 보존 후 파기
전화번호, 이메일

상기와 같이 개인정보 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?        예.(     )   아니요.(     )

❚ 제 3자의 제공

▫ 주민등록자료 행정안전부, 지자체	▫ 감사 및 징계전력자료 감사원,행정안전부,지자체 ▫ 소득신고용자료 국세청

상기와 같이 개인정보 제공하는 것에 대하여 동의하십니까?             예.(     )  아니요.(     )

❚ 동의거부권리

개인정보 수집, 활용, 제공 동의에 거부 할 수 있으며, 이 경우 계약체결에 제한됩니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며, 개인정보 수집, 이용, 제공하는 것에 동의합니다.

2019년     월     일       성명 :                  서명 또는 (인)

(재)김해문화재단 대표이사 귀하