[서식1] 문화예술동아리 지원신청서

	2019년 예술동아리교육지원사업<예술동아리-예술가 협업 프로젝트> 문화예술동아리 지원신청서	접수 번호

Ⅰ. 문화예술동아리 정보

동아리 명
대표자 명	(인/ 서명)
연 락 처			이메일
신청분야	□ 문학 □ 음악 □ 무용 □ 연극 □ 미술 □ 공예 □ 영화 □ 사진/ 미디어 □ 전통예술 □ 기타 ※ 공고안내의 ‘세부 분야 및 장르’ 확인 후 해당 분야에 체크(Ⅴ)
세부장르
동아리 소개	※ 설립연도, 동아리 설립목적, 동아리의 장·단점 등을 포함한 소개
조직구성	※ 예시 : 회장1, 부회장1, 총무1, 회계1 ....
동아리 구성원	※ 예시 : 50대 주부		동아리 인원	명
지원동기 및 활동내용	※ 예시 : 현재 동아리가 활동하고 있는 내용 작성
강사 유무	□ 있음 □ 없음
자체 프로그램	□ 있음 (내용: ) □ 없음
모임 횟수	주 회 / 요일: / 시간:
활동실적 (3년) ※ 교육, 창작, 기타 등 각 활동영역 구분 하여 기재	연도	활동실적 / 내용 ※칸이 부족할 경우 추가해서 작성

Ⅱ. 활동 공간 정보 ※ 본 사업 수행을 위한 장소

협업 프로젝트 활동 공간	공간명			규모(㎡)
	주 소	(우: )
	주요용도
	유의사항
	보유시설 (기자제)	※ 예시 : 엠프, 건반, 마이크, 보면대, 조명, 책상, 의자, 빔, 프로젝터, 노트북 등
	운영형태	□ 단체 보유 공간 □ 공간협력(컨소시움) □ 임차
	안전관리	□ 화재보험가입 □ 안전시설 및 장비 비치
협업 프로젝트를 수행할 수 있는 공간의 사진
사진 1			사진 2
<사진 1> 간단한 설명 작성			<사진 2> 간단한 설명 작성
사진 3			사진 4
<사진 1> 간단한 설명 작성			<사진 2> 간단한 설명 작성

Ⅲ. 희망 프로젝트 정보 ※ 프로젝트 계획(안) 별도 첨부

희망 분야 / 세부장르	※ 예시 : 미술 / 캘리그라피
희망 일정	※ 예시 : 2019. 7. 1. ~ 10. 31. / 주 1 회 / 매주 월요일 / 저녁 7시
희망 프로젝트 개요	프로젝트 목적
	프로젝트 내용	※ 사업계획안의 내용을 요약하여 작성
프로젝트 내 교육프로그램 개요	희망 회차	※ 예시 : 3시간 10회차
	희망하는 교육프로그램 (*구체적으로 기술)
기대효과 및 향후계획	※ 지역사회기여 활동 계획 및 향후계획 ※ 지원기간 이후 동아리의 활동 계획

Ⅳ. 예술동아리 회원 명단

동아리 명
연번	성 명	생년	주 소 (※상세주소는 작성하지 않음)	동아리 활동 기간	비고	정보 공개 동의 사인
1	홍길동	1975년	남구 우암로	1년	회장	※ 개인서명 필수
2					부회장
3					총무
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
남		명	총 회원 수	명
여		명

[서식3] 단체·개인정보 제공 및 활용 동의서

단체·개인정보 제공 및 활용 동의서

본 단체는 「2019 예술동아리 교육지원 사업」의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여인력의 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 수집목적

- 지원사업의 심사․ 선정, 평가 관련 안내, 사업실적관리, 기타 문화예술교육 관련 사업 홍보(재단 및 교육센터 홈페이지, 보도자료, 재단홍보물 등) 및 문화예술교육정보 제공을 위한 목적에만 이용

〇 개인정보 수집항목

- 문화예술동아리: 이름, 연락처, 이메일, 구성원, 생년, 경력사항 등

- 사업수행 관련 사진, 동영상

〇 개인정보 이용방법

- 본 지원사업에 참여한 인력 정보 및 관련 자료는 본 사업의 관리를 담당하는 문화체육관광부, 한국문화예술교육진흥원, (재)부산문화재단 업무 처리 시에만 사용

- 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년(관계법령에서 정한 일정한 기간)

2019년    월    일

문화예술동아리 대표 :           (인/서명)

[서식4] 최근 3년간 예술 활동 자료(이미지)